Приложение 1
к приказу №26 от 07.03.2023 г.
|
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (заместитель руководителя)
органа или учреждения федерального
государственного санитарно-эпидемиологического
контроля (надзора) |
|
|
|
|
|
(административная территория) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) |
|
|
"__" ________________ год |
|
|
Печать |
|
АКТ О СЛУЧАЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
"__" ________________ год
|
1. |
|
| |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения пострадавшего) |
2. Дата направления извещения о заключительном диагнозе профессионального заболевания, наименование и адрес медицинской организации, установившей диагноз
| |
|
(дата, |
| |
|
наименование медицинской организации, |
| |
|
адрес юридического лица) |
|
3. Заключительный диагноз |
|
| |
(в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний, |
| |
|
|
утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. N 417н) |
|
4. Наименование работодателя |
|
| |
(в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний, |
| |
|
|
адрес юридического лица, коды ОКПО, ОКВЭД, ИНН) |
|
5. Наименование цеха, участка, производства, сведения об индивидуальном номере рабочего места, который определяется по результатам проведения специальной оценки условий труда |
|
6. Профессия (должность), повлекшая профессиональное заболевание
|
7. Общий стаж работы |
|
|
8. Стаж работы в данной профессии |
|
|
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов |
|
| |
(виды фактически выполняемых работ |
| |
|
|
в особых условиях, не указанных в трудовой книжке |
|
|
|
|
и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса |
|
|
|
|
Российской Федерации, вносятся с отметкой "со слов работающего") |
|
|
|
10. Дата начала расследования |
|
Комиссией в составе:
|
председателя |
|
| |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
|
членов комиссии |
|
| |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| |
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| |
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
|
проведено расследование случая профессионального заболевания |
|
| |
|
|
(диагноз) |
|
и установлено профессиональное заболевание |
|
|
|
(диагноз) |
| |
|
|
11. Дата (время) заболевания |
|
| |
(заполняется при остром профессиональном заболевании) |
12. Дата и время поступления в орган или учреждение федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) извещения об установлении заключительного диагноза - острое профессиональное заболевание или хроническое профессиональное заболевание, его уточнении или отмене
|
13. Сведения о трудоспособности |
|
| |
(трудоспособен на своей работе, |
| |
|
|
утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен |
| |
|
|
в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы) |
|
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) |
|
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания
|
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, на участке, производстве или (и) в профессиональной группе |
|
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
| |
|
(дается полное описание конкретных фактов нарушения требований |
|
|
|
технических регламентов, требований к организации производственного процесса, |
|
|
|
нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструментария; |
|
|
|
нарушения режима труда и отдыха, возникновения аварийной ситуации, |
|
|
|
выхода из строя защитных средств, освещения; |
|
|
|
несоблюдения требований охраны труда, производственной санитарии; |
|
|
|
несовершенства технологии, неисправности механизмов, оборудования, рабочего инструментария; |
|
|
|
неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, |
|
|
|
иных средств коллективной защиты; |
|
|
|
неприменения или неправильного применения средств индивидуальной защиты; |
|
|
|
отсутствия мер и средств спасения; |
|
|
|
приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника |
|
|
|
и других документов, включая отчет о результатах проведения специальной оценки условий труда; |
|
|
|
вклад периодов работы работника во вредных и опасных условиях труда на предыдущих местах работы) |
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило:
|
длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ (нужное подчеркнуть) |
|
| |
(указывается количественная и качественная |
| |
|
|
характеристика вредных производственных факторов в соответствии с результатами |
| |
|
|
проведения специальной оценки условий труда или производственного контроля условий труда, |
| |
|
|
если специальная оценка условий труда не проводилась) |
|
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование |
|
|
|
|
|
20. Заключение:
на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате воздействия вредного производственного фактора (вредных производственных факторов)
| |
|
|
(указываются |
|
|
|
. |
|
конкретные обстоятельства и условия) |
|
|
Непосредственной причиной заболевания послужило |
|
| |
(указывается |
| |
|
|
конкретный вредный производственный фактор) |
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
| |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов) |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов) |
|
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается |
|
|
23. Прилагаемые материалы расследования |
|
|
|
24. Подписи членов комиссии:
| |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
25. Члены комиссии, не согласные с решением комиссии или не подписавшие акт:
| |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
М.П.
Приложение 2
к приказу №26 от 07.03.2023 г.
Список сотрудников для прохождения курсов повышения квалификации по охране труда.
|
№ |
ФИО сотрудника |
Должность |
|
1 |
Афанасьева Елена Алексеевна |
Завхоз |
|
2 |
Ступникова Галина Васильевна |
Воспитатель |
|
3 |
Куликова Ирина Сергеевна |
Муз. руководитель |
|
4 |
Миронова Юлия Константиновна |
Дворник |
|
5 |
Иванникова Ольга Андреевна |
Воспитатель |
|
6 |
Демина Вера Васильевна |
Воспитатель |
|
7 |
Шевцова Елизавета Сергеевна |
Помощник воспитателя |
|
8 |
Самедова Маида Рашидовна |
Помощник воспитателя |
|
9 |
Волкова Оксана Алексеевна |
Помощник воспитателя |
|
10 |
Беланова Лилия федоровна |
Заведующий |
|
11 |
Беланов Сергей Анатольевич |
Сторож |
|
12 |
Мельникова Ирина Вениаминовна |
Сторож |
|
13 |
Триполева Елена Владимировна |
Помощник воспитателя |
|
14 |
Бураков Алексей Васильевич |
Сторож |
|
15 |
Волкова Надежда Валентиновна |
Сторож |
|
16 |
Бугаев Сергей Николаевич |
Муз. руководитель |
|
17 |
Мельникова Надежда Леонасовна |
Воспитатель |
|
18 |
Душина Людмила Николаевна |
Старший воспитатель |
|
19 |
Богатырева Анна Васильевна |
Воспитатель |
|
20 |
Железко Людмила Васильевна |
Машинист по стирке и ремонту белья |
|
21 |
Емелина Татьяна Григорьевна |
Педагог психолог |